Algún cuerpo para el consentimiento informado
El acuerdo de cuidados mencionado suele horadarse. Ha sido necesario en el tiempo asentarlo en códigos de cumplimiento que obligan al profesional sanitario. Uno de estos códigos orientados a respetar la autonomía de decisión de la persona se conoce como consentimiento informado (CI). Consiste en un dispositivo de asentimiento libérrimo, de plena capacidad y no coaccionable, que corresponde al paciente en lo atinente a decidir sobre su cuerpo y las posibilidades de actuar en él. Es inalienable y está fuertemente custodiado por instrumentos de regulación biojurídica y apuntalado en el principio bioético de la autonomía.
El CI es un derecho del paciente, así como la objeción de conciencia que puede impedir la aplicación de algún tratamiento o procedimiento médico sin la expresa aceptación por parte del paciente. Es un dispositivo formal y de rango legal donde se reflejan las condiciones en las cuales se puede, con el asentimiento pleno del paciente, explorar, palpar, intervenir el cuerpo de éste. De no existir el CI no puede hacerse ningún procedimiento en su cuerpo.
La génesis del CI es aupada por una jurisprudencia en un tribunal de apelaciones de Nueva York (USA), identificado como caso Schloendorff, durante el año 1914, según la cual la mera intervención del médico sin el consentimiento del paciente supone una agresión, por la que puede reclamar legalmente daños. Desde entonces, con mayor nitidez, el consentimiento implica el derecho no sólo a la integridad del cuerpo del paciente sino a su autodeterminación.
Existen algunas situaciones donde el cumplimiento del CI o la solicitud de permiso al paciente, mediante un pacto verbal, entre paciente y profesional sanitario puede ser una salida alterna, aunque sujeta a situaciones parciales, incluso contemplada en normas internas del hospital: un paciente, por ejemplo, no podrá negarse a ser lavado su cuerpo si el ambiente intrahospitalario comienza a ser contaminante por su higiene corporal.
En el medio hospitalario ciertamente es difícil preservar la intimidad física absoluta. Se justifica con frecuencia la omisión con atenuantes como la costumbre y el desinterés que surge de lo cotidianidad hospitalaria. Aún no se supera la creencia sustentada en que el paciente, desde que ingresa al nosocomio, consiente, de forma tácita y hasta suscrita, en ser explorado y observado, olvidando que esto no supone que haya renunciado a su intimidad física.
La preocupación que subyace estriba en que los profesionales sanitarios evidencien inobservancia de instrumentos de derecho humano inalienable, como el CI. También por las objeciones de conciencia que son frecuentes en los ambientes hospitalarios. Parece quedar claro y admitido que ninguna intervención quirúrgica, ni procedimiento en quirófano del hospital puede realizarse sin el expreso consentimiento informado del paciente.
Los equívocos suelen presentarse cuando se considera como un beneficio que recibe el paciente si es explorado su cuerpo para detectar y tratar la enfermedad. Se considera que el paciente autoriza -sin límite- a los profesionales que le atienden a acceder a su cuerpo cuando lo necesiten para su diagnóstico o tratamiento. En consecuencia, se relajan muchas de las disposiciones, precauciones, valores y actitudes que deben imperar y que soportan buena parte de los manuales deontológicos y normativas hospitalarias. Pese a todo, una claridad debe quedar expresamente asumida: durante la dinámica clínica, el daño a la intimidad de la persona debe reducirse en todo caso a lo inevitable y cualquier otra actuación sobre su persona deberá contar previamente con su autorización expresa.
Desde la óntica antropológica el cuerpo y su intimidad implica otro ejercicio de reflexión para la praxis clínica. El cuerpo íntimo es una categoría que nos permite abundar sobre la pertenencia e integridad de la entidad corporal. Tan delicado aspecto en la intimidad del cuerpo del otro, adquiere en muchos casos dimensión de sacralidad en la relación clínica: el cuerpo de la otra persona significa lo sagrado. La sacralidad del cuerpo varía en las diversas tradiciones culturales y sociales de los pueblos. El pudor por el cuerpo es un valor individual que cada persona mantiene a través de sus costumbres, creencias, vivencias y saberes.
No todas las culturas o esquemas sociales otorgan igual importancia a la intimidad del cuerpo como valor que identifica y diferencia. La percepción del cuerpo íntimo no solo se corresponde con una adopción individual sino que es un proceso que se gesta y consolida en cada persona a través de su desarrollo educativo, costumbres, creencias y vivencias. En nuestro cuerpo colocamos los valores que nos gustan y compartimos, filosóficos, religiosos, estéticos, políticos, que asumimos como propios en un momento determinado. Pero el cuerpo -y su valor atribuido- nos acompaña toda la vida, hasta el deceso que descompone progresivamente. El cuerpo es naturaleza, diría Hipócrates, y mientras no cesa es nuestro socorrido templo, donde somos amueblados por la naturaleza. El cuerpo es materia tangible dicen otras voces. Es célula, diría Virchow, y molécula, dirían Watson, Crick y Wilkins. Otra cosa es la psiquis y la socialidad, que siendo de ese cuerpo puede amoblar otros espacios aún más insondables. Compréndase entonces la complejidad de conciliar efecto y consecuencia en la práctica clínica hospitalaria respecto al cuerpo y su intimidad.
Por otra parte, la realidad innegable es que se ejerce la clínica trabajando en el cuerpo del paciente. En la intimidad posible de ese cuerpo se indaga y se prescribe todos los días. Desde la noche de los tiempos se aprende a actuar en clínica sobre el cuerpo del paciente. Y se sigue, acaso con mayor conciencia, actuando en la intimidad del cuerpo que contiene ámbitos de privacidad informativos, genéticos, físicos y espaciales, referidos a procesos que tienen que ver, por ejemplo, con la confidencialidad de la información derivada de la relación clínica, o con la intervención en el ADN de las personas; o desde la privacidad de una habitación de hospital o el indeterminado contacto físico externo o interno del cuerpo del paciente con el profesional sanitario.
El andamiaje legal y bioético puesto en marcha, que facilita el resguardo de la integridad del cuerpo del paciente, no implica desde luego que el profesional sanitario deje de revisar con minuciosidad, buscar en detalle, especialmente hallazgos corporales que contribuyen al diagnóstico y tratamiento del paciente. Quienes registran con minuciosidad usualmente son los médicos, que trabajan en el cuerpo del paciente que tiene a su cargo, disponiendo, también, a seguir estudiando el cuerpo, con la intención de tratar al enfermo, o con fines investigativos diversos. Resulta obvia la dificultad: si no se explora no se puede saber con nitidez que padecimiento afecta al paciente y menos tratarlo oportuna y eficazmente.
Por tanto, no se discute la necesidad clínica de explorar en el cuerpo del paciente como axioma de la relación clínica que se establece en toda atención sanitaria y para ello es preciso pedir permiso expreso al paciente, pues su cuerpo, si bien es el terreno indubitable a explorar, le pertenece a una persona que puede decidir. Lo que se infiere es la prudencia máxima y el CI expreso que se radica en la autonomía imprescriptible e insoslayable del paciente sobre su cuerpo.
Se reconoce entonces que nadie puede acceder al cuerpo de otra persona sin su permiso. Nadie que esa persona no consienta puede tocarle, observarle o invadirle. Corresponderá, por tanto, al enfermo decidir a quién y a qué da acceso. Respetar esa decisión libérrima del paciente no debería olvidarse nunca. Para ello existen los dispositivos aludidos y la deliberación bioética siempre posible entre paciente y profesional de la salud.
La estancia de la persona dentro de un hospital coloca en tensión emotiva dos polos medulares de la dignidad humana: la intimidad de su cuerpo y la autonomía de sus decisiones. La intimidad como se ha revelado no es una abstracción. Es la conciencia que tiene el paciente hospitalizado del desarraigo de su hábitat natural, de estar fuera de su casa; la intimidad corporal es pertenencia sobre su cuerpo ahora desarraigada en lugar ajeno; y la intimidad psicológica o de sustento espiritual, médula de su pudor, en peligro de sr vulnerada. Cuando el paciente está recluido en el hospital la intimidad se afecta; y los profesionales sanitarios inciden en ellas, bien sea por medio de acciones concretas sobre el enfermo, por gestos y palabras, o por compromisos tácitos o explícitos que se dan en la interrelación que forjan en el mundo vivido del nosocomio.
Por otra parte, si el derecho a la intimidad de su cuerpo, supone, transparencia y responsabilidad, base del respeto entre unos y otros en la relación clínica, se impone que nadie puede acceder al cuerpo de otra persona sin su permiso expreso, por tanto, quienes configuran la relación clínica (pacientes y profesionales sanitarios), deberán deliberar para decidir a quién y a qué se le permite acceso. En el marco de las relaciones clínicas intrahospitalarias que se establecen entre profesionales sanitarios y pacientes, constituye un espacio delicado, donde el cuerpo representa el elemento diana para diagnosticar e intentar en consecuencia tratar, pero de igual modo implica el cumplimiento de valores como el respeto al pudor, y la dignidad de la persona que convalece.
Diego Gracia sostiene que el cuerpo no es una mera masa biológica, sino un cuerpo de una persona sujeta de derechos inalienables e imprescriptibles. La preocupación por el cuerpo y su respeto supone encarar las fuentes potenciales de vulnerabilidad de la persona hospitalizada, con el fin de reducir los riesgos de afectar la intimidad de las personas en el medio hospitalario. La premisa que indica que las relaciones clínicas en el hospital están cambiando supone que la atención sanitaria debe fundamentarse en el respeto al cuerpo, no sólo desde dispositivos legales, sino también y enhorabuena asociados –con cada vez mayor nitidez- a principios bioéticos como la autonomía que sustenta el respeto a la dignidad de la persona, componente esencial de la intimidad.
Otro elemento medular en la relación clínica es la consideración del pudor del paciente por su cuerpo. El cuerpo pudoroso hay que respetarlo. El respeto es la condición sine qua non, que se establece a un nivel prudencial que plantea Paul Ricoeur en el "pacto de los cuidados" que se sobrelleva, por ejemplo, en los hospitales. Más allá de los procesos legales, y sus documentos, Ricoeur introduce, en su amplia propuesta de sabiduría práctica, un nivel donde la prudencia puede llegar a alcanzar la empatía necesaria para que se atenúen los pudores que todo sujeto tiene en relación a su cuerpo. En el diálogo, en la interrelación comunicativa que se establece entre los pacientes y los profesionales sanitarios dentro del hospital surgen ciertos nexos que atenúan los temores, los miedos, incluso fobias que puedan estar amenazando al paciente, al sentir su cuerpo expuesto.
Junto al pudor se asocia el miedo que el paciente muy frecuentemente siente. En toda relación clínica es imperativo establecer un diálogo, para vencer o paliar esa emoción. El miedo en los hospitales es ancestral y culturalmente diverso. El miedo a los hospitales forma parte de las historias con que nos domestican, en alusión a lo doloroso y hasta terrorífico, que suelen cursar en las supuestas leyendas que se suscitan dentro del nosocomio. La nosocomofobia se conoce como un miedo profundo e irracional hacia los hospitales. Se diferencia del miedo controlable y considerado normal, cuando una persona va al hospital, ya sea porque va a visitar a un pariente enfermo o porque será intervenido. La patología aparece cuando la persona puede llegar a padecer un verdadero ataque de pánico, y experimenta una cadena de miedos perturbadores hacia el hospital o hacia la sola idea de un hospital. Las manifestaciones pueden llegar a ser diversas: dificultad para respirar, temblores, mareos, aceleración del ritmo cardíaco, sudoración, náuseas, entre otros.
Cuando el paciente está hospitalizado puede agudizarse dicho miedo, que, comúnmente no se pregunta a la hora del ingreso, en la anamnesis. A la carencia de información, desde la historia de ingreso, suceden situaciones en las que el paciente puede exacerbarlo. Dentro del hospital su cuerpo es objeto de diversas exploraciones y comienza a generar miedo y hasta terror junto con efectos negativos tanto emocionales como físicos. Es el miedo que se instala y sus consecuencias pueden resultar funestas y en consecuencia hay que intentar correctivos.
Así como atenuar el dolor físico es casi el leiv motiv de la actuación médica en el hospital, paliar y controlar el miedo también es actividad clínica cardinal del médico y todo profesional sanitario. Reducir el miedo, asociado a la violencia que puede implicar la indagación en el cuerpo del otro, es uno de los desafíos más difíciles de afrontar en la relación clínica. Se asume que la vulnerabilidad está de parte del paciente y el poder decisional mayor es del profesional de la salud. Resulta más que prudente atenuar los miedos presentes, los temores al dolor físico y las asociaciones recursivas en torno al dolor como antesala de la muerte.
El paciente con miedo podrá asumir las consecuencias de su decisión de permitir el acceso a su cuerpo y le sean aplicadas determinadas decisiones de índole clínico en función del restablecimiento de la salud alterada. Ambas realidades, pudor y miedo, constituyen realidades indisolubles. Por ejemplo, un paciente puede oponerse a que le rasuren alguna parte de su cuerpo, pero deberá estar consciente que sin ello no podrán realizarle el procedimiento de cura que este indicado. Es un derecho del paciente preguntar qué se le hará en su cuerpo y el profesional sanitario deberá estar siempre presto para explicar el por qué se le indica al paciente que se rasure o que lo están rasurando para practicarle algún procedimiento o terapia.
La atención a la subjetividad del paciente en el hospital constituye un elemento clave, para su óptima hospitalización. se considera tan importante como el afán del médico por objetivar la enfermedad y afrontarla. La subjetividad debe ser atendida como un suceso que afecta a personas y no solo a cuerpos. La casa del respeto a los cuerpos es (debería ser) el hospital. La casa del respeto, incluso en no olvidar dónde reposa dicho cuerpo, en la mayor parte del tiempo intrahospitalario, la cama. Para Gonzalo Herranz los profesionales sanitarios deben atender al cuerpo en una cama digna: “La moderna concepción de la dignidad humana del cuerpo, en la que éste es reconocido como substrato y manifestación real de la persona, sería una teoría vacía si no se cuidaran los detalles mediante los cuales se tributa al cuerpo el respeto que le es debido. Nada es más humillante que verse alojado sobre un colchón, deficientemente higienizado, que exhala vapores de las excretas dejados allí por un paciente incontinente que lo había usado antes. Y, por contraste, nada es más gratificante para el paciente que sentir la caricia de unas sábanas recién cambiadas: no se trata sólo de una agradable percepción táctil, sino de una sensación en la que se combinan el bienestar corporal con la conciencia de sentirse reconocido como persona, titular de dignidad”.
La relevancia terapéutica que adquieren aspectos como el respeto por el cuerpo, la intimidad, el miedo, el pudor, la empatía, la subjetividad donde descansa el paciente, deben ser segmentos de atención sanitaria entendidos como dimensiones a ser comprendidas y asimiladas por el profesional sanitario. Sin duda favorecen la relación clínica necesaria y útil. Favorecen significativamente el proceso de recuperación del paciente y deben constituirse en acción primordial a tener en cuenta durante la relación clínica, y el subsecuente y obligante consentimiento informado que se establece en el hospital.
